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ARRESTO CARDIACO
E
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE

INTRODUZIONE

L’Arresto Cardiaco è un evento drammatico, con dimensioni in progressiva crescita.
L’aumento della vita media della popolazione ed il miglioramento delle conoscenze epidemiologiche hanno fatto aumentare la stima del numero degli eventi per anno, probabilmente superiori ad 1 caso ogni 1000 abitanti.
Se non trattato prontamente, l’Arresto diviene irreversibile. Generalmente la causa scatenante l’evento è una patologia del cuore, in tali casi si parla di Morte Cardiaca Improvvisa.
Al momento, è identificabile il 10% dei pazienti che andranno incontro all’Arresto Cardiaco, soli in tali casi è possibile attuare la terapia preventiva: il defibrillatore automatico impiantabile.
Al contrario, nella grande maggioranza dei casi l’arresto non è prevedibile o è la prima manifestazione di una cardiopatia misconosciuta, generalmente su base ischemica. L’unica teorica strategia possibile di prevenzione è la riduzione dei fattori di rischio coronarico che, per essere efficace, dovrebbe essere applicata all’intera popolazione.
Nel caso di Arresto Cardiaco extraospedaliero i risultati in termini di sopravvivenza sono ancora particolarmente deludenti. La sola arma possibile è la diffusione della Cultura dell’Emergenza Cardiologica, nonché la realizzazione dei presupposti per attuare rapidamente le manovre di rianimazione cardiopolmonare e la defibrillazione cardiaca precoce.
I medici, così numerosi sul territorio, sono una preziosa risorsa nella lotta all’Arresto Cardiaco, sia per quanto riguarda la sensibilizzazione dei cittadini ed istituzioni, nonché l’esecuzione del soccorso.

MORTE CARDIACA IMPROVVISA

E’ un evento naturale dovuto a cause cardiache, preceduto da un’improvvisa perdita di coscienza, che si verifica entro un’ora dall’inizio della sintomatologia acuta, in un soggetto con o senza cardiopatia nota preesistente, in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili.
Talora preceduto da segni premonitori, l’evento si verifica nella maggioranza dei casi come prima manifestazione della cardiopatia ischemica. In caso di infarto miocardico acuto (IMA), l’incidenza delle aritmie responsabili dell’Arresto Cardiaco (AC) è massima durante le prime ore dall’insorgenza dei sintomi; si stima che circa il 50% degli infarti miocardici sia complicato da arresto cardiaco.
L’AC è un fenomeno drammaticamente rilevante; si calcola che l’evento si verifica, in ambiente extraospedaliero, in circa 1 persona su 1000 per anno (circa 55.000 eventi/anno soltanto in Italia); attualmente la percentuale di sopravvivenza dopo AC è solo il 2-3%.
Il numero di decessi è rilevante e di gran lunga superiore alle morti per carcinoma polmonare, AIDS o incidenti stradali. Il 70-80% di tali eventi avviene nelle abitazioni private; circa il 65 % degli arresti cardiaci avviene in presenza di testimoni.

CAUSE DI ARRESTO CARDIACO

Nel 90% dei casi, la causa è riferibile a malattie cardiache : cardiopatia ischemica (85%),Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica (10% ), Cardiopatia Ipertensiva / Valvolare (5%), Sindromi Aritmogene Ereditarie (5%). Solo nel 10% la causa è extracardiaca (grave insufficienza respiratoria, emorragie, ecc.).
L’aritmia responsabile determina un sovvertimento completo della attività elettrica del cuore con brusca interruzione dell’attività della pompa cardiaca. La defibrillazione elettrica è l’unica terapia in grado di correggere questa aritmia, creando i presupposti per il recupero di un ritmo valido, con conseguente ripristino dell’attività contrattile del cuore.

LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

La sopravvivenza in caso di arresto cardiaco dipende dalla realizzazione della corretta sequenza di una serie di interventi. La metafora, coniata dall’American Heart Assiociation “Catena della Sopravvivenza” esprime, in modo sintetico e facilmente memorizzabile, l’approccio universalmente riconosciuto, all’AC, sottolineando l’importanza della sequenza e della precocità degli interventi salvavita. La catena della sopravvivenza è costituita da 4 anelli concatenati tra loro: la mancata attuazione di una delle fasi porta inevitabilmente all’interruzione della catena riducendo in modo drastico le possibilità di portare a termine con esito positivo il soccorso.

I 4 anelli della catena sono:
• 1° anello ALLARME PRECOCE: attivazione precoce del sistema di emergenza (118) in caso di crisi cardiaca allo scopo di prevenire l’arresto cardiaco.
• 2° anello RCP PRECOCE: inizio precoce delle procedure di Rianimazione Cardio Polmonare per guadagnare tempo e ridurre il danno anossico cerebrale
• 3° anello DEFIBRILLAZIONE PRECOCE: utilizzo precoce del DAE per far ripartire il cuore
• 4° anello ALS PRECOCE: tempestiva applicazione delle procedure di soccorso avanzato (ALS: advanced life support) per ripristinare una buona qualità di vita.

FINALITA’ DEL BLS-D

Lo scopo del BLS (basic life support, ossia sostegno delle funzioni vitali) è quello di riconoscere prontamente la compromissione delle funzioni vitali e di sostenere la respirazione e la circolazione attraverso la ventilazione bocca a bocca o bocca–maschera ed il massaggio cardiaco esterno fino all’arrivo di mezzi efficaci per correggere la causa che ha prodotto l’AC.
In assenza di circolazione il primo organo che va incontro a sofferenza da carenza di ossigeno è il cervello, dopo 4-5 minuti iniziano i primi danni, che diventano irreversibili dopo 8-10 minuti.
L’obiettivo principale del BLS è quello di prevenire i danni anossici cerebrali attraverso le manovre di rianimazione cardiopolmonare (RCP) che consistono nel mantenere la pervietà delle vie aeree, assicurare lo scambio di ossigeno con la ventilazione e sostenere il circolo con il massaggio cardiaco esterno.
La funzione del DAE (Defibrillatore semi Automatico Esterno), consiste nel correggere direttamente la causa dell’AC, pertanto il BLS-D crea i presupposti per il ripristino di un ritmo cardiaco valido ed il recupero del soggetto in AC.
La tempestività dell’intervento è fondamentale in quanto bisogna considerare che le probabilità di sopravvivenza nel soggetto colpito da AC diminuiscono del 7-10% ogni minuto. Dopo dieci minuti dall’esordio dell’AC, in assenza di RCP, le possibilità di sopravvivenza sono ridotte quasi a zero; è intuibile pertanto l’importanza della presenza di eventuali testimoni.

SICUREZZA DELLA SCENA

Prima di iniziare il soccorso, è necessario valutare la presenza di eventuali pericoli ambientali (fuoco, gas infiammabili o tossici,cavi elettrici…) in modo da prestare il soccorso nelle migliori condizioni di sicurezza per la vittima ed il soccorritore. Con l’esclusione di un reale pericolo ambientale, il soccorso deve sempre essere effettuato sulla scena dell’evento, evitando di spostare la vittima.
L’uso del defibrillatore non è sicuro se la cute del paziente è bagnata o se vi è acqua a contatto con il paziente o con il DAE.

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Scuotendo il soggetto per le spalle, si chiama ad alta voce; in assenza di risposta, si chiede immediatamente l’aiuto da parte delle persone presenti.

APERTURA DELLE VIE AEREE

Nel soggetto privo di coscienza, le prime vie aeree possono essere ostruite dalla lingua caduta all’indietro a causa di ipotonia muscolare; con due semplici manovre possiamo liberare le vie aeree dalla lingua:

• IPERESTENSIONE DEL CAPO: una mano posta a piatto sulla fronte della vittima spinge all’indietro la testa.
• SOLLEVAMENTO DEL MENTO: con due dita dell’altra mano si solleva la mandibola agendo sulla parte ossea del mento indirizzando la forza verso l’alto.

La lingua ostruisce le vie aeree Ripristino della pervietà delle vie aeree

Se esiste il sospetto di un trauma cervicale la manovra dell’iperestensione non deve essere effettuata per evitare eventuali ulteriori lesioni, bisogna limitarsi alla sola manovra del sollevamento del mento.

VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA

Mantenendo il capo in iperestensione, ci si dispone con la guancia molto vicino alla cavità orale della
vittima e si verifica la presenza o meno dell’attività respiratoria.

1. Guardo eventuali movimenti del torace

2. Ascolto la presenza di rumori respiratori

3. Sento, sulla mia guancia, la fuoriuscita di aria calda dalla bocca della vittima.

Questa manovra memorizzabile con l’acronimo GAS, va effettuata per un periodo massimo di dieci secondi.
Nel caso in cui il soggetto non respiri normalmente, si chiama immediatamente il 118 (primo anello della catena della sopravvivenza) e si chiede un DAE.

Si inizia subito la Rianimazione Cardio-Polmonare, con le compressioni toraciche (massaggio cardiaco esterno) alternate alle insufflazioni con un rapporto di 30 : 2.

MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO

Il MCE provoca un abbassamento dello sterno che determina la compressione del cuore contro la colonna vertebrale, con conseguente circolazione del sangue; la manovra determina inoltre l’aumento della pressione intratoracica, che induce la mobilizzazione di parte della massa sanguigna contenuta nel torace.
Nella fase di rilasciamento, che segue ogni compressione, il sangue, per differenza di pressione viene richiamato all’interno del cuore e del torace. Applicando questa tecnica in modo ritmico si crea un circolo artificiale che permette il trasporto di ossigeno, ritardando il danno anossico cerebrale.

Per ottenere un MCE corretto ed efficace bisogna rispettare le seguenti condizioni:
o Verificare che il paziente si trovi su un piano rigido.
o Individuare correttamente il punto del torace dove effettuare il MCE .
o Eseguire le compressioni con corretta tecnica di compressione/rilasciamento.

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TECNICA per la COMPRESSIONE:

porre la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace,facendo attenzione di appoggiarla sullo sterno e non sulle coste. Sovrapporre l’altra mano alla prima ed intrecciare ledita. Iniziare le compressioni con le braccia ben tese, alla frequenza di 100al minuto,comprimere il torace abbassando lo sterno di 4–5 cm; ogni compressione deve essere alternata ad un rilasciamento della stessa durata(rapporto 1:1)

VENTILAZIONE ARTIFICIALE

Terminate le 30 compressioni, si effettuano 2 insufflazioni d’aria, secondo due tecniche distinte:

Ventilazione bocca a bocca Il soccorritore inspira profondamente e, mantenendo sollevato il mento con due dita, fa aderire le labbra intorno alla bocca dell’infortunato. La mano contro laterale chiude le narici per evitare fuoriuscita di aria e mantiene il capo in iperestensione. Si insuffla aria in 1”.

Ventilazione bocca-maschera La maschera tascabile (pocket mask) offre molti vantaggi:

• Evita il contatto diretto con la cute e le secrezioni della vittima.
• Impedisce la commistione tra aria insufflata con quella espirata dalla vittima, tramite una valvola unidirezionale
• Diminuisce il rischio di infezione attraverso un filtro antibatterico.
• Permette il collegamento con una fonte di ossigeno.
La tecnica prevede la completa adesione del bordo della maschera sul viso della vittima, in modo da coprire bocca e naso. Anche in questo caso il capo deve essere mantenuto in iperestensione.

Le manovre di rianimazione cardiopolmonare dovranno proseguire senza interruzione, mantenendo un rapporto compressioni-insufflazioni 30:2; potranno essere interrotte solo nei seguenti casi:
• comparsa di respirazione efficace,
• arrivo del DAE;
• arrivo del soccorso avanzato;
• sfinimento fisico.

Come si evince, relativamente alle nuove linee-guida ILCOR 2005, sono semplificate le manovre atte al riconoscimento dell’arresto cardiaco (principalmente valutare se il paziente è incosciente e non respira normalmente) e viene enfatizzata la pratica del massaggio cardiaco al quale viene dato maggior risalto (sequenza 30:2) rispetto alla ventilazione.

POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA

Nel caso in cui la persona soccorsa respira, ma non è cosciente, deve essere garantita la pervietà delle vie aeree ponendo il paziente in posizione laterale di sicurezza. Questa posizione permette di:

• Iperestendere il capo.
• Far refluire fuori dalla bocca l’eventuale rigurgito gastrico, evitando l’inalazione.
• Mantenere la stabilità del corpo su un fianco, permettendo il breve allontanamento del soccorritore (richiesta aiuto).

La presenza di attività respiratoria deve essere regolarmente verificata. Se i soccorsi avanzati tardano ad arrivare bisogna cambiare il lato ogni 30 minuti.
Questa manovra è CONTROINDICATA NEL TRAUMATIZZATO.

LA DEFIBRILLAZIONE CARDIACA ELETTRICA

Nell’85% dei casi l’ AC è determinato da una grave aritmia, la fibrillazione ventricolare (FV), che causa un completo sovvertimento dell’attività elettrica cardiaca, con perdita della funzione di pompa ed assenza di circolo.
L’unico trattamento efficace è costituito dalla defibrillazione che consiste nel far attraversare il cuore da un flusso di corrente continua in pochi millisecondi. Il passaggio dell’energia determina una sorta di blocco di tutta la caotica attività cardiaca, dando la possibilità al cuore di ristabilire la corretta sequenza dell’attivazione elettrica, con ripresa del circolo.
I defibrillatori possono essere manuali (utilizzabili esclusivamente dai medici) o semiautomatici.

Il Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE)

Il DAE è un dispositivo semiautomatico che guida l’operatore nella eventuale erogazione dello shock elettrico.
L’innovazione principale del DAE rispetto al defibrillatore manuale è costituita dal fatto che il dispositivo solleva completamente il soccorritore dall’onere del riconoscimento del ritmo cardiaco. Una volta collegato al torace della vittima mediante una coppia di elettrodi adesivi, il DAE analizza il ritmo e solo nel caso riconosca un ritmo defibrillabile indica “shock consigliato”, carica il condensatore al valore di energia già pre impostato e ordina all’operatore di premere il pulsante di shock.

Dal momento che l’operatore non deve porre l’indicazione allo shock ed in considerazione della legge 120/2001, che consente l’utilizzo del DAE anche a personale non sanitario addestrato, l’uso di tali dispositivi sta divenendo sempre più diffuso.
Nell’utilizzo del DAE è fondamentale il rispetto delle norme di sicurezza che devono essere sempre osservate: durante le fasi di analisi ed erogazione dello shock nessuno, operatore compreso, deve essere a contatto con il corpo della vittima. Infatti, mentre in corso di analisi eventuali movimenti potrebbero interferire e ritardare l’analisi stessa, durante la fase di shock il contatto con il paziente comporterebbe il passaggio di corrente all’operatore e/o agli osservatori, con elevato rischio per la loro incolumità.

SEQUENZA OPERATIVA

ACCENDERE IL DAE :

premendo l’apposito pulsante, accendiamo il dispositivo e ci lasciamo guidare dalle istruzioni vocali.

COLLEGARE GLI ELETTRODI Il DAE è fornito di due elettrodi adesivi che si connettono all’apparecchio con uno spinotto. Un elettrodo va posto sotto la clavicola destra del paziente, mentre l’altro al di sotto dell’area mammaria sinistra lungo la linea ascellare anteriore, facendoli aderire perfettamente alla cute. Il flusso di corrente dovrà attraversare la quantità maggiore possibile di muscolo cardiaco.

In presenza di cute bagnata, occorre asciugarla per evitare che il liquido conduca la corrente in superficie, riducendo la quantità di energia che arriva al cuore e provocando lesioni cutanee, sino all’ustione.

• RISPETTARE LE NORME DI SICUREZZA

	Una volta collegati gli elettrodi, il DAE va automaticamente in analisi. Già in questa fase, per evitare interferenze o pericoli, si invitano energicamente tuttigli astanti ad allontanarsi. Il rispetto delle norme di sicurezza è fondamentale ed è responsabilità diretta del soccorritore garantirne la corretta attuazione
• EROGARE LO SHOCK SE INDICATO Se il DAE riconosce un ritmo defibrillabile annuncia“shock consigliato”, si carica in pochi secondi ed,emettendo un suono di allarme, invita con comando vocale ad erogare lo shock. A questo punto, garantitala sicurezza, si eroga lo shock premendo il pulsante di scarica.

• SEGUIRE LA SEQUENZA In caso di RITMO DEFIBRILLABILE il DAE è programmato
per erogare UN SINGOLO SHOCK ; immediatamente dopo la scarica NON CONTROLLARE
IL POLSO ma riprendere la RCP 30:2 per 2 MINUTI; il DAE possiede un temporizzatore interno e dopo due minuti riprende automaticamente l’analisi.

Se il ritmo NON è defibrillabile, il DAE annuncia “shock non consigliato”: in tal caso si continua la RCP.

DEFIBRILLAZIONE IN SITUAZIONI PARTICOLARI

Ipotermia grave. Se il paziente è in ipotermia grave la sequenza degli shock è limitata ai primi tre. Se questi sono inefficaci si deve trasportare la vittima in ospedale (dove potrà essere ripristinata la temperatura corporea) praticando la RCP durante il trasferimento. Si ricorda che in ipotermia i danni anossici cerebrali sono ritardati.
Cute bagnata. Se il paziente si trova in prossimità di acqua (piscina, riva del mare) va allontanato ed asciugato prima dell’applicazione degli elettrodi per evitare un arco voltaico superficiale tra le due polarità che potrebbe provocare un’ustione senza efficacia di shock.

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